Острый гематогенный и хронический остеомиелит у новорожденных

Содержание:

Классификация остеомиелита

По этиологическому признаку:
1. Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами).
2. Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного).В зависимости от путей проникновения инфекции:
1. Гематогенный.
2. Негематогенний (вторичный):
a) травматический;
b) огнестрельный;
c) при переходе воспаления на кость с окружающих тканей.По клиническому течению:
1. Острый (формы остеомиелита по Т. Н. Краснобаева):a
) токсичный;
b) септикопиемический;
c) местный.2. Хронический:
d) хронический остеомиелит как результат острого;
e) первично-хронический остеомиелит:
• склерозирующий остеомиелит Гарре;
• альбуминозний остеомиелит Оллье;
• абсцесс Броди;
• антибиотическое остеомиелит Попкирова;
• опухолевидное остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит – общая Пиогенная метастазируя инфекция в аллергизованы организме с локализацией воспалительного процесса в костном мозге. РаспространенностьВ 90% случаев наблюдается у детей, у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

Этиология острого гематогенного остеомиелита

Вызывается гноеутворюючимы микробами – стафилококком в 60-80% случаев, стрептококком – 5-30%, грамнегативными бактериями, анаэробами и смешанной флорой в 10-15%. ПатогенезНа современном этапе считается, что реализация костной инфекции у детей происходит на основе взаимодействия многих факторов в условиях морфофункциональной незрелости тканей, органов и систем.
Схема патогенеза острого гематогенного остеомиелита:
1. Входные ворота инфекции. Выход инфекции в кровь и диссеминация в организме.
2. Захват инфекционного агента клетками ретикулоэндотелиальной системы кости.
3. Альтерация интеросальных сосудов. Провоцирующие факторы – травма, иммунная недостаточность.
4. Экссудация жидкости. Повышение внутрикостного давления.
5. Окклюзия внутрикостного сосудов. Преобразование экссудата в навоз.
6. Полное нарушение внутрикостного кровообращения. Внутрикостный остеонекроз с распространением процесса.
7. Выход гноя под надкостницы. Развитие периостита с нарушением кровоснабжения надкостницы.
8. Некроз надкостницы.
Фазы острого гематогенного остеомиелита
I фаза. Отек костного мозга(1-2 сутки).
II фаза. Костно-мозговая флегмона (2-4сутки).
III фаза. Пидокисна флегмона (4-5 сутки).
IV фаза. Флегмона мягких тканей(6-7 сутки).
Стадии течения острого гематогенного остеомиелита:
1. Острая (2-4 недели).
2. Подострая (от 2-4 недель до 2-3 месяцев с выходом в выздоровление или хроническую стадию с формированием секвестров.
3. Хроническая (начиная с 2-3 месяца).

Клиника острого гематогенного остеомиелита

Токсическая (адинамична) форма Характеризуется молниеносным развитием и крайне тяжелым течением с преобладанием общих и септических явлений. После продромального периода (1-4 суток) – резкие подъемы температуры до 39-40 градусов. Бред, судороги, потеря сознания. Развитие шокового легкого и шоковой почки. Обнаружить участок болезненности на конечности не удается. Больные погибают на 1-3 сутки.Септикопиемическими (тяжелая) форма Отмечается у 40% больных. Начинается выраженным ознобом с повышением температуры тела до 39 градусов.Симптомы выраженной интоксикации. Острые боли в пораженной конечности. В течение 1-2 суток – местные изменения в виде болезненной отечности мягких тканей, гиперемии, повышение кожной температуры. В дальнейшем – местные фазные изменения с развитием межмышечной флегмоны.Местная (легкая) форма. Легкое начало и течение заболевания с преобладанием местных воспалительных явлений.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита

1. Пункция кости с внутрикостной термометрией и остеотонометриею – превышение внутрикостной температуры свыше 37,2 градусов и давлении более 100 мм вод. ст. – Свидетельствует о наличии остеомиелита.
2. Цитологические методы диагностики – исследование костномозгового пунктом тату на лейкоцитарный состав.
3. Кожная термометрия и тепловидения – кожная температура над очагом воспаления выше окружающих тканей на 2-4 градуса.
4. УЗИ – позволяет выявить отечность мягких тканей.
5. Рентгенологическая диагностика:
а) обзорная рентгенография. Информативная со 2 недели. Отмечаетсяисчезновения губчатой вещества кости с развитием линейного периостита;
b) электрорентгенография. Косвенные признаки остеомиелита проявляются на 3-5 сутки;
c) цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) помогает установить очаг заболевания. этом и других методах ангиографии можно прочитать в приложении 4 в конце книги {прим. ред.)

Осложнения острого остеомиелита

К осложнениям острого остеомиелита относят ненастоящий сустав (формируется после патологического перелома), сегментарный дефект кости (образуется после удаления тотального секвестра), деструктивный вывих и нестабильность в суставах (вследствие полной или частичной деструкции эпифиза), нарушения роста и деформацию костей (на принципе полной или частичной деструкции ростковом зоны). Все вышеперечисленные осложнения подлежат хирургическому лечению (реконструктивные вмешательства на суставах, костная пластика, дистракционный остеосинтез).Неадекватное по времени и объему лечения острого остеомиелита приводит к его подострого течения, сопровождающийся стихания острых воспалительных явлений, улучшением общего состояния больного и улучшением параклинических показателей, но со стороны locus morbi хранятся умеренная инфильтрация мягких тканей и некоторое повышение местной температуры, хотя боль, как правило, стихает.Если патологический процесс длится более 4-6 месяцев, то в таких случаях речь идет уже о переходе к хронической стадии заболевания – вторично-хронического остеомиелита.

Лечение острого остеомиелита

Базируется на следующих принципах:
1. Влияние на макроорганизм. Борьба с интоксикацией, иммунотерапия, десенсибилизирующая и витаминотерапия.
2. Влияние на микроорганизм. Рациональная антибиотикотерапия.
3. Влияние на очаг заболевания. Своевременная и адекватная локальная декомпрессия, локальная антибиотикотерапия, рациональная фиксация.Хирургические мероприятия при остром гематогенно остеомиелите заключаются в декомпрессии очаге заболевания (I-II фазы), периостотомии (III фаза), дренировании флегмоны мягких тканей (IV фаза).

Реабилитация острого остеомиелита

Главными принципами реабилитации детей с ГО является этапное комплексное лечение и диспансеризация. После выписки из стационара амбулаторно проводятся лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия, санация очагов хронической инфицирования (гнойно-воспалительные заболевания кожи, миндалин, ушей, зубов и т.п.).
. Терапию проводят дважды в год (осенью и весной), используя комплекс мер: витаминотерапия, иммуномодуляторы, десенсибилизирующая терапия, а на locus morbi – электрофорез с антибиотиками, магнито- и лазеротерапию. Контрольное клинико-рентгенологическое исследование проводят через С мес, 6 мес. после выписки из стационара, в дальнейшем – один раз в 12 месяцев в течение трех лет.Важную роль в полной реабилитации детей с ОО играет санаторно-курортное лечение, которое целесообразно проводить в комплексе с. Терапией.

Хирурги в Екатеринбурге


Пацюк Олег Владимирович

7 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб.
Специализации: Акушерство, Гинекология, Хирургия.

Пацюк Олег ВладимировичЦена приема: 1500 руб.

Записаться на прием 1500 руб.Нажимая на “Записаться на прием”, Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.
Бершадский Яков Валерьевич

4 отзыва Записаться

Цена: 1500 руб.
Специализации: Андрология, Урология, Хирургия.

Бершадский Яков ВалерьевичЦена приема: 1500 руб.

Записаться на прием 1500 руб.Нажимая на “Записаться на прием”, Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.
Щипицын Виктор Михайлович

5 отзывов Записаться

Цена: 900 руб.
Специализации: Маммология, Онкология, Хирургия.

Щипицын Виктор МихайловичЦена приема: 900 руб.

Записаться на прием 900 руб.Нажимая на “Записаться на прием”, Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Хирурги в Екатеринбурге

× закрытьПохожие болезни:
Хронический остеомиелит у детей Остеомиелит Острый одонтогенный остеомиелит Хронический одонтогенный остеомиелит Травматический остеомиелит Гематогенный остеомиелит челюсти Туберкулезный остеомиелит
Болезни по алфавиту:
Болезни на букву О
Локализация болезни: Болезни костного мозга Следующая болезнь: Хорионэпителиома категории× закрыть

  • Хирургический профиль
  • Абдоминальная хирургия
  • Акушерство
  • Военно полевая хирургия
  • Гинекология
  • Детская хирургия
  • Кардиохирургия
  • Нейрохирургия
  • Онкогинекология
  • Онкология
  • Онкохирургия
  • Ортопедия
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Сосудистая хирургия
  • Торакальная хирургия
  • Травматология
  • Урология
  • Хирургические болезни
  • Эндокринная гинекология
  • Терапевтический профиль
  • Аллергология
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Гепатология
  • Дерматология и венерология
  • Детские болезни
  • Детские инфекционные болезни
  • Иммунология
  • Инфекционные болезни
  • Кардиология
  • Наркология
  • Нервные болезни
  • Нефрология
  • Профессиональные болезни
  • Пульмонология
  • Ревматология
  • Фтизиатрия
  • Эндокринология
  • Эпидемиология
  • Стоматология
  • Детская стоматология
  • Ортопедическая стоматология
  • Терапевтическая стоматология
  • Хирургическая стоматология
  • Другое
  • Диетология
  • Психиатрия
  • Генетические болезни
  • Заболевания передающиеся половым путем
  • Микробиология
  • Популярные болезни:
  • Герпес
  • Гонорея
  • Хламидиоз
  • Кандидоз
  • Простатит
  • Псориаз
  • Сифилис
  • ВИЧ – инфекция

мы с Вами свяжемся и согласуем время
самолечение может навредить вашему здоровью !!!
весь материал представлен для ознакомительных целей

Системы

Опорно-двигательная система
Нервная система
Дыхательная система
Иммунная система
Пищеварительная система
Зрительная система
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Мочеполовая система

Инфекции

Вирусы
Бактерии
Микозы
Паразиты
Туберкулез

Здоровье

Женское здоровье
Мужское здоровье
Детское здоровье
Психическое здоровье

Клиника

В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные губчатых, коротких и плоских костей. Клиническое течение и лечение ОГО зависит от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка. Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 лет. Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности ребенка, а также от локализации процесса.

Токсическая (адинамическая, молниеносная) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее тяжелой. В ее течении преобладают общие явления гнойной интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40-41° С. Общее состояние очень тяжелое, наблюдаются помрачнение сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется на боль, а местные изменения в первые сутки не выражены. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна.

Септико–пиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Иногда им предшествует короткий продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура повышается до 39°С и имеет реммитирующий характер. Через несколько часов от начала заболевания в пораженной конечности возникает боль. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок занимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать. Даже прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

Местные проявления при септико-пиемической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. С 3–4 дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. Позднее, если больному не оказана помощь, над припухлостью появляются гиперемия и флюктуация. Для септико-пиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки).

Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового очага гнойного поражения. Для детей раннего возраста, поскольку невозможно локализовать боль и другие болезненные проявления, характерными являются микросимптомы, которые позволяют заподозрить развитие гнойно-деструктивного процесса костной ткани:

  • щажение и/или ограничение подвижности пораженной конечности;
  • местное повышение температуры мягких тканей;
  • пастозность и легкая отечность в проекции гнойно-воспалительного процесса.

Местная форма

Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37-38° С и резких болей в пораженной конечности. Пораженная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, горячие на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация. Установление факта внутрикостной гипертензии, при проведении микроостеоперфорации, позволяет подтвердить этот диагноз даже при отсутствии гноя под надкостницей или в костномозговом канале. В сомнительных случаях необходимо использовать диагностическую костную пункцию с последующим цитологическим исследованием пунктата.

При исследовании крови наблюдаются лейкоцитоз (30 – 40 · 10·9/л) со сдвигом формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечается значительное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч), которая держится длительное время.Имеются выраженные изменения и в белковом спектре сыворотки крови, которые заключаются в диспротеинемии, увеличении глобулиновых фракций и возникновении гипоальбуминемии. При длительном и тяжелом течении заболевания развивается анемия, обусловленная угнетением костного мозга длительным воздействием токсинов.

Диагностика

Весьма эффективным диагностическим методом является термография, а также УЗИ в сосудистом режиме, позволяющие установить характерные изменения на ранних этапах заболевания. В последние годы для более раннего и точного определения локализации и распространенности воспалительного процесса применяют метод радионуклидного сканирования костей с последующей компьютерной обработкой полученных данных. С этой целью используют короткоживущие радионуклиды, обладающие костной тропностью (технеций). Использование ядерно–магнитно–резонансной томографии (МРТ) в диагностике остеомиелита является перспективным и надежным методом: уже на 4–6 день на снимках видны те изменения, которые на рентгенограммах видны на 14–15 день.

Первый рентгенологический признак ОГО длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза определяется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости.

Длина периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом. Выраженность периостальной реакции зависит от локализации очага. Наибольшая периостальная реакция наблюдается при диафизарном поражении, менее выраженная – при метафизарном и еще менее выраженная – при эпифизарном. Рентгенологические изменения в костях появляются приблизительно через 2–4 недели от начала заболевания. В толще коркового слоя или губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, проявляются рентгенологически остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлистой, корковый слой истончен.

Наряду с процессами разрушения выявляются и признаки образования новой кости: появляется утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. При длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. С переходом острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3 – 6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.

Причины возникновения

Остеомиелит у детей — это острое поражение костной ткани инфекцией. Именно инфекционные поражения — это основные причины болезни. Чаще всего возбудителями являются бактерии золотистого стафилококка. В период новорожденности нередки случаи, когда поражение вызвано стрептококками группы А. После шестимесячного возраста большая доля случаев связана с поражением золотистым стафилококком, стрептококками или синегнойной палочкой. В последнем случае заражение, как правило, происходит в результате проникновения возбудителя через колотую рану стопы, в которую они попадают из влажных стелек обуви. Заражение синегнойной палочкой часто приводит к развитию остеохондрита.

Читайте также:  Как лечить пяточную шпору: популярные методы и средства

Возбудителями могут быть и атипичные микобактерии, в случае, если они могут попасть в проникающее ранение. У новорожденных с бактериемией, которым устанавливается постоянный сосудистый катетер, острый остеомиелит может быть осложнением.

В 3 случаях из 4 у детей подтверждается происхождение остеомиелита из-за поражения костной ткани микробами. В тех случаях, когда подтверждение не получено, как правило, ребенок предварительно принимал антибиотики или в месте поражения наблюдаются обширные гнойные образования, что снижает точность исследований на наличие бактерий.

Распространенность болезни

У детей в возрасте до двух лет болезнь встречается чаще всего. Примерно каждый второй случай относится к этой возрастной группе. Еще в 25% случаев детский остеомиелит регистрируется в возрасте от 2 до 5 лет. Чаще болезнь диагностируется у мальчиков, чем у девочек. Это может объясняться тем, что мальчики более активны, поэтому они чаще получают травмы.

Чаще всего путь распространения инфекции по организму гематогенный. Возбудители обычно попадают в организм через мелкие травмы, а потом с кровотоком поражают кости. Также занесение инфекции возможно при проникающих ранениях. В редких случаях, но все-таки возможно занесение инфекции в кости после некоторых медицинских процедур и операций:

  • протезирования суставов;
  • ортопедических операций;
  • внутрисуставных инъекций;
  • артроскопии.

Гематогенный путь занесения инфекции в ткани длинных костей объясняется тем, что они имеют определенные особенности в кровоснабжении. Под ростовыми пластинками строение сосудов таково, что кровоток в них замедляется. Это и способствует тому, что бактерии могут селиться в костной ткани, используя для этого гематогенный путь распространения по организму. При этом первично поражены бактериями могут быть любые другие органы и системы в организме ребенка.

Остеомиелит
Одна из разновидностей болезни — эпифизарный остеомиелит — является одной из наиболее опасных

В этих случаях поражается закругленный край трубчатой кости — эпифиз. Такая локализация острого воспалительного процесса при остеомиелите является неблагоприятной из-за опасности возможных осложнений. Но эпифизарный остеомиелит достаточно быстро диагностируется из-за того, что его клиническая картина проявляется достаточно четко.

Симптоматика остеомиелита

Острый остеомиелит у детей проявляется по-разному в зависимости от возраста пациента. Достаточно часто симптомы болезни особого внимания на себя не обращают.

Новорожденные могут испытывать боль при совершении движений пораженной конечностью, иногда происходит псевдопаралич. В половине случаев у ребенка не появляется лихорадка и его общее состояние внешне вполне нормально.

У детей более старшего возраста симптоматика более выраженная. В месте локализации инфекционного процесса появляется отек, покраснение, повышение температуры кожных покровов. Также обычно повышается температура тела, и ребенок чувствует сильную боль. При поражении нижних конечностей он может начать хромать или отказываться ходить.

Часто локальные реакции указывают на распространение инфекционного поражения на мягкие ткани или ближайшие суставы, так как они расположены не так глубоко, как кости. При поражении суставов развивается гнойный артрит.

Почти половина случаев остеомиелита приходится на поражение бедренной и большой берцовой кости. Эти кости поражаются с равной частотой. Связано это с тем, что в скелете человека эти кости самые длинные, что обуславливает особое строение проходящих под надкостницей сосудов, из-за замедленного кровотока в которых бактерии и оседают в этих костях. То есть ноги при остеомиелите болят достаточно часто.

Но не только длинные кости могут быть поражены остеомиелитом.

Одонтогенный остеомиелит
Одонтогенный остеомиелит — это поражение челюстной кости, при котором развивается воспалительный процесс костного мозга костной ткани и окружающих мягких тканей

Для остеомиелита не характерно многочисленное поражение. Такое наблюдается не чаще, чем в каждом 10-м случае. Но при поражении костей гонококковой инфекцией практически в половине случаев остеомиелит распространяется на 2 и более костей.

Эпифизарный остеомиелит — Лечение остеомиелита у детей



Эпифизарный остеомиелит — одна из наиболее неблагоприятных локализаций, поскольку у половины всех заболевших процесс заканчивается полным или частичным разрушением эпифиза.

Экстренная медицина

Метаэпифизарный остеомиелит встречается преимущественно у детей грудного возраста. Однако в этой возрастной группе новорожденные дети поражаются чаще. Гематогенным путем инфекция (чаще стафилококк) попадает в метафиз кости, где и развивается воспалительный процесс, однако вследствие особенностей кровоснабжения ме-таэпифизарной границы у детей раннего возраста он распространяется на ростковую зону и эпифиз, располагающийся внутри сустава. Поэтому основные клинические симптомы обусловливаются развитием острого артрита.

Клиническое течение. Метаэпифизарный остеомиелит, как правило, начинается остро с повышения температуры, вялости, отказа от еды, щажения больной конечности, при этом ребенок держит ее в вынужденном положении.

При осмотре выявляют припухлость над зоной поражения, деформацию близлежащего сустава, местное повышение температуры. Гиперемия появляется позже. Пальпация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. Отмечается симптом «псевдопареза», когда кисть или стопа на стороне поражения свисает, движения в ней резко ограничиваются. Местная форма остеомиелита может осложниться флегмоной мягких тканей вокруг сустава. В некоторых случаях остеомиелит является одним из септикопиемических очагов при сепсисе и бывает множественным.

Морфологически в кости при остеомиелите у детей раннего возраста преобладают некротические процессы, сопровождающиеся гибелью и рассасыванием костной ткани в области метафиза, повреждением ростковой зоны и суставных поверхностей. Однако в этом возрасте репаративные процессы выражены хорошо, в связи с чем перехода этой формы остеомиелита в хроническую не происходит. Функциональные нарушения в отдаленные сроки могут быть выражены значительно и объясняются нарушением роста конечности, деформациями в суставах (рис. 69).

Рис. 69. Последствия эпифизарного остеомиелита, перенесенного в период новорожденности. Обширный дефект суставного конца бедренной кости. Рентгенограммы больного 12 лет. а — прямая проекция; б — боковая проекция.



Рентгенологические признаки остеомиелита выявляются раньше, чем при других формах. Уже на 8—10-й день можно найти ряд характерных симптомов: утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, легкую периостальную реакцию (рис. 70). Очаги деструкции в метафизе на рентгенограммах выявляются лишь на 3-й неделе от начала заболевания, а о степени разрушения эпифиза кости и зоны роста можно с достоверностью судить лишь после того, как появится ядро оскостенения (рис. 71). Наиболее часто поражаются дистальный и проксимальный концы бедренной кости, проксимальный—плечевой и большеберцовой костей.

Рис. 70. Рентгенограммы коленного сустава ребенка в возрасте 1 мес. Ранние рентгенологические признаки метаэпи-физарного остеомиелита: периостит, расширение суставной щели, утолщение мягких тканей.

Рис. 71. Рентгенограмма плечевого сустава ребенка 11/2 мес. Эпиметафизарный остеомиелит, выражена деструкция проксимального метафиза плечевой кости.

Лечение. При метаэпифизарном остеомиелите лечение имеет свои особенности. Общая терапия осуществляется по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учетом возраста ребенка. Применяют антибиотики широкого спектра действия и обладающие тропностью к костной ткани (линкомицин), дезинток-сикационную и иммунотерапию.

Важную роль играет иммобилизация, которую осуществляют с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности) или повязки Дезо (на верхней конечности). Хирургические манипуляции в области ростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорожденных не применяют. При явной клинике артрита лечение проводится с помощью пункций, удалением выпота из сустава с последующим введением в него антибиотиков.



При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости по стихании острого воспалительного процесса с целью профилактики патологического вывиха бедра применяют повязки-распорки. Дети, перенесшие острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, должны находиться под диспансерным наблюдением врача-ортопеда или хирурга.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г

ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Эпифнэарный остеомиелит возникает преимущественно у детей грудного возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное воспаление может локализоваться в любом эпифизе (чаще в бедренной и плечевой костях). Иногда встречаются множественные поражения.

Прогноз, а также функциональные и анатомические результаты лечения при эпифизарном остеомиелите зависят прежде всего от раннего распознавания заболевания и, следовательно, своевременного начала лечения.

Клиническая картина. По течению эпифизарные остеомиелиты можно разделить на токсико-септическую и местноочаговую формы.

Токсико-септическая форма эпифизарного остеомиелита характеризуется острым началом с быстрым подъемом температуры тела до 39—40 “С. Общее состояние резко ухудшается, ребенок отказывается от груди, появляется беспокойство, иногда судороги. Черты лица заостряются, кожа принимает серый оттенок. У некоторых детей выражена



общая слабость, понижена реакция на окружающее. Часто развиваются диспепсические явления: рвота, жидкий стул.

— Местноочаговая форма начинается менее бурно. Вначале появляются недомогание, потеря аппетита, постепенно повышается температура тела (37,5—38 °С). Общее состояние остается сравнительно удовлетворительным или расценивается как среднетяжелое. Интоксикация выражена умеренно.

При обеих формах эпифизарного остеомиелита наиболее постоянным признаком является боль в пораженной конечности, вначале без определенной локализации, Грудной ребенок реагирует на болевые ощущения изменением поведения — беспокойством или резким криком, которые усиливаются при всяких попытках движения. Если до болезни ребенок успокаивался после смены пеленок, то при возникновении остеомиелита всякое перекладывание, малейшее изменение положения тела вызывают громкий мучительный крик больного, который долго не может успокоиться. При расспросе матери выясняется, что ребенок в конце 1-х — начале 2-х суток стал особенно беспокоиться при дотрагивании до определенного отдела одной из конечностей. Он избегает всяких активных движений и кричит при попытке пассивного сгибания или разгибания конечности. При осмотре выявляется вынужденное положение пораженной конечности, которое характерно для каждой локализации ос-теомиелитического процесса. Более старшие дети обычно совершенно четко указывают место наибольшей болезненности.

При поражении верхнего эпифиза плечевой кости рука ребенка приведена к туловищу, неподвижна во всех суставах. Остеомиелит проксимального эпифиза лучевой или локтевой кости сопровождается сгиба-тельной контрактурой в локтевом суставе. Всякая попытка выпрямления руки или ротации предплечья вызывает плач ребенка. При поражении дистальных эпифизов костей предплечья отмечается свисание кисти, неподвижность пальцев.

Верхний эпифиз бедра поражается наиболее часто. При этой локализации процесса нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, ротирована кнаружи и отведена. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные — резко болезненны, особенно ротационные. Поражение эпифизов в области коленного сустава сопровождается сгибательной контрактурой под тупым или даже прямым углом. Для более устойчивого положения конечности и уменьшения боли ребенок отводит ногу и ротирует ее кнаружи. Эпифизарный остеомиелит в области голеностопного сустава вызывает фиксированное подошвенное сгибание стопы, неподвижность пальцев.

В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутрису-ставно, быстро развиваются явления артрита. При осмотре можно выявить заметную припухлость сустава, сглаженность контуров. Однако процесс в области тазобедренного и плечевого суставов (который возникает наиболее часто) выявляется обычно позднее, так как сустав покрыт со всех сторон массивным слоем мышц. Надо иметь в виду, что первичные артриты у новорожденных практически не встречаются, поэ-

тому при наличии ярко выраженных симптомов гнойного или серозного поражения сустава следует думать об эпифизарном остеомиелите. Пальпация конечности над проекцией пораженного эпифиза вызывает резкую боль, беспокойство и сопротивление ребенка.

Кроме вышеуказанных ранних симптомов, для эпйфизарного остеомиелита характерны местные проявления, которые становятся заметными спустя 2—3 дня от начала заболевания. В области пораженного эпифиза появляется разлитая припухлость, которая обусловлена отеком окружающих тканей. В первые дни пальпаторно определяется пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпйфизарного конца кости. Кожа при этом некоторое время остается неизмененной. Все эти симптомы выявляются сравнительно рано, если поражены более поверхностно расположенные эпифизы (локтевой, лучезапястный, коленный и голеностопный суставы).

При прорыве поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани или в сустав заметно повышается местная температура, появляется покраснение кожи, отчетливо выражена флюктуация. Если прорыв гноя произошел в глубину мягких тканей (верхний эпифиз плеча и бедра), то могут наблюдаться расширение подкожной венозной сети и синюшный оттенок кожи.

Анализы крови, произведенные в первые дни болезни, служат вспомогательным методом исследования. Изменения в крови сходны с данными, которые имеются и при других проявлениях сепсиса. Лейкоцитоз, по нашим данным, колеблется в пределах (12—30) х 10 9 /л. Обычно отмечается сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Появляются клетки Тюрка, при тяжелом течении болезни выражена эозинофилия, СОЭ в большинстве случаев увеличена. В последующие дни болезни нарастает анемия.

Рентгенологическое исследование. Первым рентгенологическим признаком эпйфизарного остеомиелита является некоторое расширение суставной щели, которое указывает на наличие выпота. Поэтому рекомендуют производить рентгенограмму больного и здорового суставов. Через 5—10 дней на рентгенограммах видны незначительные деструктивные изменения ядра окостенения, которые вначале выражаются разрежением костной структуры и нечеткостью рисунка. В сомнительных случаях изменения более четко выявляются при сравнительном осмотре снимков здоровой конечности. В области верхнего эпифиза бедренной кости или плеча при остеомиелитическом процессе (в поздних стадиях) часто наблюдаются большие дефекты, вплоть до полного рассасывания ядра окостенения головки. В таких случаях наступает патологический вывих. Переход воспаления на метафиз кости характеризуется пе-риостальными наслоениями в этой области (не раньше 10—14-го дня болезни). Позже здесь развивается деструкция (рис. 93). У старших детей может возникнуть патологический эпифизеолиз. Наряду с деструктивными изменениями при остеомиелите возникают и репаративные. Светлые очаги разрежения метафиза (деструкция) окружаются плотной склерозированной полоской.



Дифференциальную диагностику наиболее часто приходится проводить с глубокой мышечной флегмоной, артритом и переломами.

Флегмона обычно не вызывает настолько резкой болезненности при движении конечностей, как остеомиелит. Инфильтрация тканей, зыбле-ние при пальпации, местное повышение температуры при флегмоне проявляются значительно раньше. Трудность дифференциальной диагностики иногда приводит к ошибочным заключениям о характере воспалительного процесса. Однако ошибки в этих случаях не имеют практического значения, так как дети с этими заболеваниями нуждаются в срочной хирургической помощи. В ряде случаев только последующее рентгенологическое наблюдение позволяет уточнить диагноз.

Перелом костей (особенно поднадкостничный перелом бедра) может служить поводом для ошибочного диагноза в связи с возникающей при этом болью и припухлостью в месте повреждения, ограничением функции конечностей и повышением температуры тела, а также лейкоцитозом, который обычно выявляется у детей в первые сутки после травмы. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. Основные положения по лечению остеомиелита, сохранившие свое решающее значение и до настоящего времени, были высказа-

Читайте также:  Как вправить позвонки самостоятельно в домашних условиях

ны еще Т. П. Краснобаевым в 1925 г. Отказ от чрезмерной хирургической активности и усиление общеукрепляющего лечения больных привели к резкому снижению летальности.



При лечении эпифизарного остеомиелита у новорожденных мы> придерживаемся комбинированного метода с применением наиболее щадящих хирургических вмешательств. Каждый больной нуждается в индивидуальном подходе при выборе плана лечения.

Общеукрепляющее лечение При токсико-септической форме эпифизарного остеомиелита ребенку сразу после по^упления начинают интоксикационную терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия. На очаг поражения и на область солнечного сплетения воздействуют электрическим полем УВЧ, применяют микроволновую терапию.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводят по срочным показаниям, как только устанавливают локализацию очага поражения. У большинства из наблюдаемых нами больных первым местным проявлением эпифизарного остеомиелита был артрит. При наличии выпота в суставе показана пункция. Удаленную при проколе жидкость по* сылают на посев и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В сустав вводят раствор антибиотиков, оставляют тонкий дренаж для дальнейшей антибактериальной терапии. Всем детям проводят иммобилизацию конечности; характер фиксирующей повязки зависит от локализации процесса

Пункцию плечевого сустава осуществляют по задней поверхности у верхушки акромиона, продвигая иглу кпереди по направлению к клювовидному отростку, затем руку прибинтовывают к груди фиксирующей повязкой типа Дезо.

Пункцию локтевого сустава делают между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча, выше проекции головки лучевой кости. Иммобилизацию осуществляют легкой лонгетой, накладываемой от пальцев до плечевого сустава, при согнутом до прямого угла предплечье.

‘ Пункцию тазобедренного сустава осуществляют над вершиной большого вертела, продвигая иглу строго во фронтальной плоскости. Фиксацию конечности при поражении тазобедренного сустава проводят путем лейкопластырного горизонтального вытяжения. При наличии у новорожденного обильного выпота в суставе или заметной деструкции шейки бедра, угрожающей патологическим вывихом, мы пользуемся отводящей шиной, изготовляемой из винипласта. Шину накладывают на оба бедраПункцию коленного сустава производят у наружного края надколенника, иглу вкалывают перпендикулярно к бедренной кости. При поражении эпифизов, образующих коленный сустав, конечность фиксируют гипсовой лонгетой, которую накладывают от пальцев стопы до верхней трети бедра, верхнюю часть повязки закрывают тонкой клеенкой, предупреждая тем самым загрязнение ее испражнениями ребенка.

Если ежедневные пункции не имели успеха, общее состояние ребенка в течение 2 сут остается тяжелым и гнойная жидкость продолжает

скапливаться в суставе, то показана артротомия, которую проводят под местной анестезией. Разрезы должны быть небольших размеров (2— 3 см), раны не дренируют.

Вскрытие плечевого сустава. Положение — на здоровом боку, под лопатку подкладывают валик из свернутой пеленки. Разрез производят вертикально книзу, начиная его несколько кпереди от акро-миона. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Волокна дельтовидной мышцы тупо расслаивают. Капсулу сустава прокалывают остроконечным скальпелем, расширяя затем отверстия тупым путем.

Вскрытие локтевого сустава. Разрез производят по задней поверхности нижней трети плеча, между локтевым отростком и головчатым возвышением плечевой кости. Обнажают и вскрывают капсулу сустава.

Вскрытие тазобедренного сустава. Ребенка укладывают на здоровый бок, несколько повернув на живот. Больную конечность слегка отводят, сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Несколько кзади от большого вертела рассекают мягкие ткани до мышц, последние тупо расслаивают. Капсулу прокалывают скальпелем.



Вскрытие коленного сустава. Положение ребенка — на спине. Под колено подложен тонкий валик. Сустав вскрывают по боковой поверхности надколенника. Во всех случаях в сустав вводят антибиотики, накладывают асептические повязки и фиксирующую шину. При позднем поступлении, когда наряду с тяжелым общим состоянием имеет место прорыв гноя в мягкие ткани с образованием параартику-лярной флегмоны, показано вскрытие гнойника под кратковременным наркозом.

Техника операции. Разрез длиной не более 3—4 см производят над инфильтратом, в месте наибольшей болезненности или размягчения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупым путем расслаивают подлежащие мышцы и доходят до капсулы сустава. Последнюю вскрывают продольным разрезом (иногда она бывает расплавлена). Выделившийся гной берут на посев. В рану вводят тонкий узкий резиновый выпускник; при необходимости делают добавочные контрапертуры. Конечность фиксируют шиной.

Проводят общеукрепляющее, детоксикационное и антисептическое лечение. Перевязки и осмотр места поражения проводят ежедневно. В редких случаях при перевязках выявляют задержку гноя или затеки, которые необходимо вскрыть добавочными разрезами.

Обычно спустя 3—4 дня местный процесс начинает заметно стихать: отек уменьшается, выпот в суставе ликвидируется. Раны при благоприятном течении сравнительно быстро заживают. Фиксирующую повязку сохраняют до полного затихания воспалительного процесса. В ряде случаев при наличии значительных разрушений эпифиза необходимо фиксировать конечность более длительно.

Осложнения. При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние.



Ранние осложнения. К ним относят возникновение множественных пиемических очагов и патологические вывихи.

Множественные пиемические очаги резко ухудшают прогноз заболевания. Наиболее часто наблюдается метастазирование гнойной инфекции в легкие У ребенка развивается вторичная стафилококковая пневмония с абсцедированием. Возникающий при этом пиопневмоторакс у грудных детей крайне сложен для лечения (ем. гл, 3). В ряде случаев эпифизарный остеомиелит осложняется гнойным перикардитом, который часто не диагностируют при жизни ребенка.

Патологические вывихи возникают, как правило, при локализации инфекционного процесса в верхнем эпифизе бедра. У части детей в связи с обильным выпотом в сустав и поздним началом лечения растягивается сумка сустава, и головка бедра выходит из впадины, смещаясь кнаружи, а затем кверху под действием сокращающихся ягодичных мышц. Возникает так называемый двстензионный патологический вывих. Для предупреждения последнего следует производить пункцию, а также фиксировать конечность в положении отведения и сгибания в коленном суставе на специальной отводящей шине. Если ребенок поступил с имеющимся патологическим дистензионным вывихом, то последний вправляют после затихания воспалительного процесса. Фиксацию конечности до вправления производят путем лейкопластырного вертикального вытяжения с небольшим грузом.

Вправление осуществляется под наркозом. Ребенка укладывают на спину, помощник двумя руками фиксирует таз больного. Хирург, захватив руками пораженную конечность, производит тягу по оси ее (низводит головку бедра), затем, не прекращая вытяжения, сгибает в тазобедренном суставе и постепенно отводит. В это время головка с характерным щелчком перемещается через задний край вертлужной впадины. Вправление производят очень медленно, не применяя значительной силы, так как существует опасность эпифизеолиза головки или перелома шейки бедра. Рентгенологически контролируют положение головки и накладывают отводящую фиксирующую повязку на 2—3 нед.

Разрушение воспалительным процессом головки и шейки бедренной кости ведет к образованию деструктивного патологического вывиха. В таких случаях конечность ребенка фиксируют отводящей шиной. Фиксацию проводят не менее 3 мес. Последующий рентгенологический контроль (1 раз в 6 мес) обычно выявляет некоторое восстановление кости в области шейки бедра, а иногда частично восстанавливается и головка.



Мы наблюдали нескольких детей, у которых в разгаре заболевания рентгенологически и клинически определялся патологический вывих с наличием полного разрушения головки и части шейки бедра Фиксация конечности у них проводилась отводящей шиной В процессе роста ребенка шейка и головка восстановились настолько полно, что отпала необходимость в сложных пластических операциях Параллельно восстановилась функция сустава У 3 детей образовалась деформация типа coxa vara, им в возрасте 4—6 лет произведена корригн рующая остеотомия.

Поздние осложнения возникают вследствие нарушения роста конечности в связи с поражением ростковой зоны кости. Хронического течения процесса с секвестрацией и свищами мы у новорожденных не наблюдали.

Нарушение нормального развития кости при поражении эпифиза выявляется с ростом ребенка. Анализируя отдаленные последствия эпифи-зарного остеомиелита, можно отметить определенную зависимость характера возникающих деформаций от локализации поражения. Наиболее резкое укорочение встречается при остеомиелите верхнего эпифиза плеча и нижнего эпифиза бедренной кости. Отставание в росте достигает максимума в возрасте 11 —12 лет и может составлять 10—12 см. В таких случаях возникает необходимость в пластическом удлинении кости. Поражение головки и шейки бедра при несоблюдении указанных выше правил лечения приводит к патологическим вывихам или порочному развитию верхнего эпиметафиза с нарушением нормального шееч-но-диафизарного угла.

Поражение эпифизов костей, образующих коленный сустав, ведет, кроме укорочения, к резкому изменению оси конечности и ограничению функции сустава.

Следует указать на необходимость диспансерного наблюдения за всеми детьми, перенесшими эпифизарный остеомиелит. Своевременное выявление возникающих деформаций позволит произвести более легкую и эффективную этапную пластическую операцию, которая улучшит условия дальнейшего роста и функции конечностей.



Остеомиелит

Классификация остеомиелита

По клиническим признакам различают острую, хроническую, первично-хроническую и атипичную формы остеомиелита. В зависимости от клинических проявлений, скорости развития патологического процесса и распространения локальных гнойных очагов по классификации Краснобаева различают 3 формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную. При токсической форме наблюдаются выраженные явления септической интоксикации, развивающиеся достаточно быстро, молниеносно, приводящие к смерти в первые несколько суток с начала заболевания, очень часто без проявлений даже незначительных локальных гнойных изменений. При септикопиемической форме

очень быстро обнаруживаются местные гнойно-деструктивные изменения; течение этой формы заболевания тяжелое, оно часто усложняется несколькими остеомиелитными очагами в разных костях одновременно. Нередко заболевание усложняется появлением различных очагов не только в костях, но и в легких, печени и других органах. В результате этих осложнений часто наступает смерть больного. Течение местной формы гематогенного остеомиелита сравнительно легкое, без проявлений интоксикации. Как правило, при этой форме заболевания возникает один остеомиелитный очаг, в связи с чем местные воспалительные процессы преобладают над общими симптомами инфекционного заболевания. Летальных случаев при этой форме, как правило, не бывает.

Острый гематогенный остеомиелит

Этиология острого гематогенного остеомиелита

Патогенез острого гематогенного остеомиелита

Лексер (1894) предложил эмболическую теорию возникновения острого гематогенного остеомиелита. Кровообращение длинной трубчатой кости осуществляется в основном через a. nutritia. К кости идет большое количество мелких сосудов, особенно к метафизу, эпифизу и надкостнице. На 1-м году жизни в этой схеме присутствуют терминальные артерии. Анастомозы между ними не выражены. Все это приводит к замедлению циркуляции крови в метаепифизарной части кости. По теории Лексера, бактерии задерживаются и оседают в терминальных отделах артерий, вследствие чего возникает первичный очаг заражения. Бактерии, развивающиеся в сосудах, вызывают тромбартериит или тромбофлебит с последующим формированием гнойного очага — флегмоны костного мозга. Однако теория Лексера является сугубо механистической, и она не в состоянии объяснить все чрезвычайно сложные процессы, происходящие в костном мозге больного ребенка.

С.М. Дерижанов (1937) выдвинул на передний план теории возникновения острого гематогенного остеомиелита гиперергическую реакцию организма как результат его сенсибилизации «латентной инфекцией». По его мнению, микроорганизмам в данном процессе принадлежит второстепенная роль, скорее всего, они вызывают лишь острое асептическое аллергическое воспаление с выраженной гиперергической реакцией (подобно феномену Артюса), причем при соответствующей сенсибилизации они дополнительно размножаются, активно проявляют свою патогенность и повышают вирулентность. С.М. Дерижанов провел 3 серии опытов. Во время 1-й серии сенсибилизацию у кроликов он вызвал лошадиной сывороткой, затем вводил решающую дозу сыворотки в костномозговую полость и получал асептический аллергический остеомиелит. Во 2-й серии опытов он сенсибилизировал кроликов лошадиной сывороткой с небольшим количеством микробных тел и такую же смесь вводил в решающей дозе в костномозговую полость. У животных развивалась картина гнойного остеомиелита с септикопиемией. В 3-й серии опытов предварительное постукивание палочкой по голени исследуемых животных, сенсибилизированных сывороткой с микробной смесью, стало причиной локализации очага в кости с последующим развитием гнойного остеомиелита и септикопиемии даже при внутривенном введении решающей дозы сыворотки.

Опираясь на результаты этих опытов, С.М. Дерижанов пришел к выводу, что бактериальные эмболии не играют основной роли в патогенезе остеомиелита. Заболевание возникает только на фоне сенсибилизации организма. Сначала развивается асептическое воспаление, имеющее аллергенную природу. В остеомиелитном очаге происходят пролиферативные изменения периоста и гаверсовых каналов (канала остеона, питательного канала). Образовавшиеся пролиферации сдавливают сосуды, а набухание стенок сосудов уменьшает их диаметр. Все это затрудняет кровообращение в кости, что приводит к возникновению остеомиелита. Автор справедливо утверждал, что животных легко сенсибилизировать даже примитивно. Значительно тяжелее, а чаще всего невозможно, объяснить сенсибилизацию у человека. Ребенка в возрасте до 1 года вакцинируют от 5 заболеваний, детям в возрасте до 15 лет назначают до 23 прививок. Вакцинации сенсибилизируют организм и создают предпосылки для аллергических заболеваний.



Следует подчеркнуть, что после повторения опытов С.М. Дерижанова другими исследователями острый гематогенный остеомиелит возникал не у всех животных. К тому же аллергическая теория не может объяснить другие особенности этого тяжелого заболевания: более частое его возникновение у детей, нежели у взрослых; локализацию процесса в метафизах костей и т. п.

Н.Г. Еланский (1954) поддерживал нервно-рефлексогенную теорию возникновения острого гематогенного остеомиелита. Он полагал, что возникновение остеомиелита вызывается длительным рефлекторным спазмом кровеносных сосудов, приводящим к нарушению кровообращения в кости. Факторами, провоцирующими вазоспазм, могут быть раздражители окружающей среды.

Перечисленные теории возникновения остеомиелита объясняют патогенез этого сложного заболевания лишь односторонне, в них придается значение какому-то одному фактору — микробному, особенностям архитектоники сосудов, аллергическому, нервно-рефлекторному и пр. Безусловно, указанные причины играют важную роль в развитии различных этапов патологического процесса, имеющих место при остром гематогенном остеомиелите, но ни одна из них не может полностью объяснить патогенетический механизм возникновения этого заболевания.

Патологическая анатомия острого гематогенного остеомиелита

тромбофлебита и тромбартериита мелких сосудов, полностью лишая поврежденный участок питания, вследствие чего в нем образуется зона некроза (секвестр).

Если очаг воспаления возникает в центре метафиза, то костный мозг в результате прогрессирования его отека равномерно давит во все стороны. Самые слабые костные перегородки разрушаются, и гной распространяется, образуя сложные лабиринты. Воспалительный процесс достаточно быстро распространяется по каналам остеома (гаверсовым) под надкостницу, отслаивает ее на значительном протяжении и скапливается под ней в большом количестве, вызывая образование поднадкостничной флегмоны. Если при этом не произвести своевременный разрез,



то гной прорывается в межмышечные пространства, образует межмышечные флегмоны, распространяющиеся и образующие в свою очередь подкожные флегмоны. Последние прорываются наружу с образованием свищей.

Читайте также:  Судороги в икроножных мышцах — причины и лечение

Если первичный остеомиелитный очаг расположен ближе к эпифизу, то гной может образовываться в полости сустава. Одновременно с развитием остеомиелитной флегмоны происходит процесс секвестрации — отторжения участка костной ткани. Иногда процесс ограничен, он локализуется вблизи компактного вещества кости. В этом случае секвестрируется небольшой участок. Такие секвестры называются кортикальными (корковыми). Иногда секвестр формируется со стороны эндоста, поэтому он называется центральным, или полостным. Некроз кости распространен на всю толщу компактного вещества, но ограниченный большим или меньшим сектором, образует секвестр, охватывающий все стенки кости. Тяжелое течение остеомиелита диафиза может вызвать развитие тотального секвестра, который называется сегментарным, или трубчатым.

Сроки образования секвестров различны. На рентгенограммах одних больных они определяются до конца 4-й недели после начала заболевания, других — через 3 мес. Наличие отделенного секвестра свидетельствует о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию. На границе со здоровыми участками кости образуется демаркационная линия.

Края отмершей кости расплавляются под действием протеолитических ферментов и становятся острыми, со стороны здоровой ткани разрастаются грануляции, которые становятся преградой для распространения патологического процесса и образуют пиогенную оболочку. После отделения секвестр находится в полости, заполненной гноем. Вокруг этой полости постепенно формируется секвестральная капсула, или коробка. В первые месяцы она крохкая, позднее утолщается и склерозируется. Однако в случае недостаточности репаративных процессов она остается тонкой и крохкой. Длительное время внутренняя стенка секвестральной коробки служит секвестральной капсулой. Через несколько лет секвестральная коробка становится чрезвычайно прочной. Однако на месте перенесенного остеомиелита продолжительное время (даже в течение нескольких лет) могут оставаться микробные очаги инфекции, которые при определенных условиях приводят к обострению или рецидиву заболевания.

Определенный интерес представляют секвестры. Они препятствуют заживлению остеомиелитного очага. Доказано, что резорбция секвестров происходит в ранней стадии заболевания, когда свежая грануляционная ткань богата кровеносными сосудами. Позднее количество сосудов уменьшается, значительно снижается жизнеспособность грануляций, процесс рассасывания секвестров заканчивается, поэтому рассасываются только мелкие секвестры, но не все. Обширные секвестры подвергаются незначительным изменениям, поэтому они остаются инородными телами в гнойной полости и могут в течение десятилетий поддерживать гнойно-воспалительный процесс и приводить к образованию свищей.



При продолжительном течении остеомиелита с частыми обострениями происходят значительные изменения и в близлежащих мягких тканях. Свищи часто имеют ветвистые ходы, соединяющиеся с полостями, расположенными в близлежащих тканях. В период ремиссии грануляции рубцуются и свищи закрываются. Чередование периодов ремиссии и обострений приводит к рубцовому перерождению и атрофии мышц и подкожной жировой клетчатки.

Острый гематогенный остеомиелит — гнойно-септическое заболевание, поэтому оно оказывает влияние на многие органы и системы организма. При этом заболевании происходят морфологические изменения в печени, почках и щитовидной железе.

Клиника и диагностика острого гематогенного остеомиелита

Чаще всего наблюдается местная форма остеомиелита, представляющая собой преимущественно локальный гнойно-воспалительный процесс. Общее состояние больного почти не изменяется. Увеличение количества местных форм, которые наблюдаются в последние годы, обусловлено ранней диагностикой и адекватным компетентным лечением. Острый гематогенный остеомиелит обычно начинается внезапно после травмы, переохлаждения или других провоцирующих событий. Продромальный период короткий. Накануне больные ощущают слабость, вялость, недомогание, у них возникает легкая лихорадка. Затем температура тела повышается до°С и почти одновременно возникает боль в поврежденной конечности. Боль носит выраженный распирающий характер. Нередко дети, заболевшие остеомиелитом, плачут, теряют сон. Как правило, больные жалуются на разлитую боль в конечности. Однако при осторожной пальпации и очень легкой перкуссии удается локализовать наибольшую болезненность над очагом воспаления. Движения в близлежащих к первичному очагу суставах ограничены или невозможны. При наименьших движениях боль усиливается. Это заставляет больного помещать конечность в вынужденное положение с расслаблением мышц. В результате длительного пребывания конечности в таком положении развивается контрактура суставов. Продолжительность боли обусловлена развитием внутрикостной гипертензии и гнойного процесса. Чем раньше проводится оперативное вмешательство или самостоятельно прорвется гной, тем быстрее стихают болевые ощущения. Наиболее интенсивная боль возникает при интрамедуллярной фазе процесса. После прорыва гноя в мягкие ткани боль несколько слабеет, а после хирургической декомпрессии исчезает. В поврежденной зоне через 2-3 дня образуется отек мягких тканей, распространяющийся на всю конечность. Вследствие инфильтраци мягкие ткани становятся твердыми, напряженными. Кожа над участком воспаления напряженная, блестящая, местная температура значительно повышается. В конце 1-й недели пальпируется инфильтрат, кожа над ним краснеет, появляются флюктуация и другие признаки гнойного расплавления мягких тканей.

Генерализованная форма (токсическая и септикопиемическая)

Сасая тяжелая форма острого гематогенного остеомиелита имеет название токсической, адинамической или «молниеносной». Это генерализованная форма остеомиелита, осложненная септическим шоком. Септический шок может развиваться не только при остром гематогенном остеомиелите, но и при других гнойно-септических заболеваниях, что значительно затрудняет их диагностику. При токсической форме гематогенного остеомиелита развивается септический шок, вызванный грамотрицательными микроорганизмами. Грамотрицательные микробы (кишечная и синегнойная палочки, протей, сальмонеллы) выделяют экзотоксин, вызывающий тяжелый токсикоз. По аналогии с эректильной и торпидной фазами травматического шока различают так называемый горячий период септического шока, переходящий в более поздний, так называемый холодный. Начальными симптомами «горячего» периода являются гипертермия, лихорадка, гиперемия, боль в мышцах. Почти всегда при этом возникает возбуждение, бред, судороги и другие симптомы тяжелой интоксикации. Этот период проходит очень быстро (иногда он длится менее 1 ч) и не диагностируется. В «холодном» периоде септического шока кожа становится холодной и приобретает сероватый оттенок, коллаптоидно снижается артериальное и центральное венозное давление, развивается олигурия, а со временем и анурия. К этим симптомам присоединяется картина тромбогеморрагического синдрома, который быстро приводит организм к терминальному состоянию. Генерализованной форме острого гематогенного остеомиелита, осложненной септическим шоком, присущи бурное начало и тяжелая интоксикация, вследствие чего у больного быстро развивается дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Температура тела повышается до 40 °С и выше, наступает затуманивание сознания и обморок, больной бредит, на его теле появляются токсические высыпания, подобные петехиальным. Лицо больного безучастное, гиперемированное, покрыто каплями пота, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, иногда наблюдаются менингеальные признаки (неоднократная рвота, ригидность затылочных мышц). Такие больные, если им не оказана интенсивная и полномасштабная медицинская помощь, умирают в ближайшие дни после начала заболевания. Во время вскрытия умерших больных в губчатом веществе их костей обнаруживают многочисленные мелкие полости, заполненные кровяным экссудатом.

При тяжелых формах острого гематогенного остеомиелита происходят изменения в жизненно важных органах (сердце, легких, печени, почках), в сердце появляются глухие тоны, систолический шум, на ЭКГ наблюдаются дистрофические изменения в миокарде. Частота сердечных сокращений достигаетв 1 мин, пульс очень слабого наполнения и напряжения. Дыхание частое, поверхностное, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При пальпации обнаруживается увеличение печени и селезенки. Иногда воспалительный процесс распространяется на почки, при пальпации они болезненны, наблюдается положительный симптом Пастернацкого, появляются изменения в моче. Нередко больной возбужден, у него возникают судороги, головная боль и другие симптомы нарушения функции центральной нервной системы.



Эпифизарный остеомиелит

Рентгенологические методы диагностики

Линейный периостит является первым патогномоническим рентгенологическим признаком остеомиелита. Приблизительно в течение месяца с момента начала болезни завершается формирование одной или нескольких полостей, в которых содержится секвестр. Секвестр является вторым патогномоническим рентгенологическим признаком остеомиелита. Со временем рисунок кости изменяется, в ней участки уплотнения чередуются с участками разрежения. При появлении свищей фистулография позволяет визуализировать ход канала. По данным фистулографии разрезают полости свищей и определяют соотношение их объема с объемом пораженных костей.

Во время комплексного исследования одновременно проводится радионуклидное сканирование поврежденной и здоровой конечностей. На сканограммах обнаруживается накопление радионуклидов в очаге воспаления. Таким образом, ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита в стадии флегмоны костного мозга способствует излечению больного без осложнений. В.М. Гринев (1969), В.Г. Плежков (1977) и П.И. Сягайло (1984) проводят аналогию между острым гематогенным остеомиелитом и острым аппендицитом. Если при неосложненном аппендиците показатель смертности составляет 0,1 %, то при осложнении его перитонитом он возрастает в десятки раз. Показатель смертности при местной форме острого гематогенного остеомиелита приближается к таковому при неосложненном аппендиците. Однако при генерализации воспалительного процесса и осложнении его сепсисом он возрастает в десятки раз. Поэтому больным с острым гематогенным остеомиелитом, как и больным с острым аппендицитом и ущемленной грыжей, следует оказывать срочную хирургическую помощь.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

Успех лечения острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности оперативного вмешательства и адекватности инфузионной и антибактериальной терапии. Если с момента заболевания до начала оперативного вмешательства проходят часы, то срок выздоровления больного составляет недели, а если до операции проходят дни, то выздоровление затягивается на месяцы и годы.

Терапия в отношении макроорганизма

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия при остром гематогенном остемиелите проводятся по трем основным направлениям:

1- е — коррекция нарушений гомеостаза (водно-электролитного и кислотно-основсостояния, гиповолемии, интоксикации, нарушение микроциркуляции и пр.);



2- е — симптоматическое лечение острых нарушений функции жизненно важных органов;

3- е — поддержание энергетического баланса и повышение защитных свойств организма.

В комплексном лечении тяжелобольных широко применяются обменная гемотрансфузия, гемосорбция, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, анальгетики, ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал), а при септическом шоке — стероидные гормоны. Аллергизация организма является показанием к назначению десенсибилизирующих веществ (хлорида кальция, димедрола, пипольфена, тавегила и др.). Для поддержания энергетического баланса в случае недостаточности перорального питания больному назначают внутривенное парентеральное питание — растворы глюкозы и белковые препараты (плазму, растворы альбумина и аминокислот). Для стимуляции анаболических процессов назначают витаминотерапию и анаболические гормоны (неробол, ретаболил, феноболин). Проводится неспецифическая (пентоксилом, продигиозаном) и специфическая (стафилококковой вакциной, гамма-глобулином, антистафилококковой сывороткой) иммунотерапия.

Антибактериальная терапия. В начале лечения больным с острым гематогенным остеомиелитом назначаются антибиотики. Интенсивная своевременная антибиотикотерапия может остановить воспалительный процесс. Антибиотики следует применять с учетом чувствительности к ним микроорганизмов (для ее уточнения делают антибиотикограмму) и переносимости препарата макроорганизмом в достаточной дозе (для этого делается проба на чувствительность к антибиотику). Но антибиотикограмму врач получает большей частью на 3-4-й день после взятия проб, что затрудняет проведение адекватной антибиотикотерапии. В настоящее время для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам используются экспресс-методы, с помощью которых результат становится известен уже черезч. Доминирующим возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, чувствительный к некоторым пенициллинам, особенно синтетическим. Препаратами резерва являются цефалоспорины и линкомицин. Комбинация двух антибиотиков дает более сильный эффект. После идентификации возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам больному проводится адекватная антибиотикотерапия. Большинство антибактериальных препаратов вводят парентерально. Более высокая концентрация антибиотика в зоне воспаления создается путем внутриартериального, внутрикостного и эндолимфатического его введения.

Хирургическое лечение. Трепанация кости — метод оперативного лечения, широко применявшийся ранее. В силу его травматичности в современной медицине он не применяется. В настоящее время используют остеоперфорацию — перфорацию кости, произведенную фрезой, являющейся менее травматичной. Также применяется периостотомия — разрез и дренирование поднадкостничной флегмоны. Однако этот метод не является радикальным, если воспалительный процесс локализуется внутри кости.

Пункция кости — основной метод лечения острого гематогенного остеомиелита. Игла вводится в кость под углом 60-70° для надежной ее фиксации и оптимального распределения антибиотика по всему объему кости. В настоящее время большинство хирургов полагают, что пункция кости показана лишь детям в возрасте 4-6 лет, кости которых пунктировать легко, кроме того, при введении двух игл можно достичь декомпрессии детских костей. Метод декомпрессивной остеоперфорации с помощью спиц Киршнера (множественная остеоперфорация) представляет собой щадящую методику, в процессе которой через малые отверстия, сделанные фрезой, вводимой через небольшой разрез в мягких тканях, дистальнее их вставляется игла, через которую внутрикостно вводятся антибиотики. В современных клиниках производятся также лазерная остеоперфорация, ультразвуковая обработка костномозговой полости и лечение в управляемой антибактериальной среде. В послеоперационный период широко применяется лечебная физкультура, массаж и прочие физиотерапевтические процедуры.

Вторичный хронический остеомиелит

Клиника вторичного хронического остеомиелита

В диагностике вторичного хронического остеомиелита главным является рентгенологический метод исследования. С его помощью в кости обнаруживают пролиферативный оссификационный процесс, при котором прозрачность кости уменьшается и в ней развивается остеосклероз. Если данный деструктивный процесс обширен, образуются большие секвестры, окруженные склерозированными стенками — секвестральной капсулой. Всем больным со свищами показана фистулограмма с использованием водорастворимой контрастной жидкости.

Травматический и огнестрельный остеомиелит

Особенностью огнестрельного остеомиелита является то, что в раневом канале всегда имеются свободные отломки костей, большинство из которых со временем некротизируются. В результате огнестрельных ранений возникают обширные раны, выходящие далеко за пределы раневого канала и характеризующиеся масштабным разрушением тканей, раздроблением костей, отслоением надкостницы и разрывом мышц, нервов и сосудов. Эти раны загрязняются смешанной микрофлорой, в них образуется много карманов, заполненных некротизированными тканями.

Клиника вторичного хронического остеомиелита

Местные симптомы (гнилостный характер выделений, грязный налет на ране) определяются прогрессирующим гнойно-некротическим процессом. Возникает тяжелая септическая картина, обусловленная развитием флегмоны костного мозга.

Для свободного оттока или активной аспирации раневых выделений очаг повреждения дренируется. Отломки (фрагменты) костей, обнаруженные в ране, удаляются. Для ликвидации очага воспаления эффективной является регионарная антибиотикотерапия.

Для профилактики огнестрельного остеомиелита в первую очередь следует провести первичную хирургическую обработку раны с удалением нежизнеспособных тканей и костных отломков, а также выполнить эффективное дренирование раны. Ведущим компонентам оперативного лечения является удаление секвестров и гнойных свищей.

Первично-хронический остеомиелит

связи с невыносимой болью. Заболевание начинается постепенно с незначительной боли в конечности. Патологоанатомическая картина аналогична картине абсцесса во внутримозговом канале, возникающего в условиях слабой вирулентности патогенных микроорганизмов и достаточных защитных сил макроорганизма.

На рентгенограммах можно увидеть очаг прояснения, локализующийся в метафизе или эпифизе кости. Вблизи расположены неизмененные участки кости. Периостальная реакция отсутствует. Заболевание обнаруживают в процессе диагностики травматических повреждений костей, часто случайно. При вскрытии из абсцесса выделяется гной. Секвестрация отсутствует.

Альбуминозный остеомиелит Олье

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Антибиотический остеомиелит

Источники

  • https://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-detskoj-hirurgii/osteomielit-detej.html
  • https://medbe.ru/materials/infektsionnye-zabolevaniya-detey/ostryy-gematogennyy-osteomielit2/
  • http://MoyaSpina.ru/bolezni/osobennosti-osteomielita-detey
  • http://tmbgift.ru/jepifizarnyj-osteomielit/

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...